Aanmelden Diabeter jeugd

Wilt u de aanmelding per post opsturen? Download hier het aanmeldingsformulier om uit te printen.

LET OP: 
Voordat u verder gaat heeft u een paar zaken nodig:

  • Getekende toestemmingsverklaring van de gezaghebbende ouder(s). Download hier het
    toestemmingsformulier.
  • Nummer van het identiteitsbewijs van uw kind en uzelf. 
    • Heeft uw kind nog geen identiteitsbewijs, dan kunnen wij u vragen om een uittreksel van de gemeente omdat wij de identiteit moeten controleren.

 

Alle velden met een * zijn verplicht.

Toestemmingsverklaring uploaden *

Gegevens kind

Achternaam *

Voorletter(s) *

Roepnaam *

Geslacht *
ManVrouw

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

Straatnaam en nummer *

Postcode *

Plaats *

Gemeente *

Telefoon thuis *

Mobiel nummer kind

E-mailadres kind

School en groep *

Gebruikt uw zoon/dochter medicatie? *

Naam huisarts *

BSN *

Nummer identiteitsbewijs *

Heeft uw kind geen identiteitsbewijs? Vul dan ‘0’ in. Het kan zijn dat wij u vragen om een uittreksel van de gemeente omdat wij verplicht zijn de identiteit te controleren.

PaspoortID kaartUittreksel gemeente

Wij werken nauw samen met uw verwijzer, Diabeter, voor optimale zorg. Geeft u toestemming voor overleg met de behandelaren van Diabeter? *
JaNee

Wij vinden het belangrijk om de huisarts op de hoogte houden van de zorg. Geeft u hiervoor toestemming? *
JaNee

Zijn er nog andere hulpverleners betrokken? *
NeeJa, namelijk:

Aanmeldingsklacht kort beschreven:

 


LET OP:

U als ouder wordt gekoppeld aan het dossier van uw kind. We vragen om in ieder geval van één ouder de gegevens in te vullen. U kunt zelf bepalen of u dit ook voor de andere ouder wilt doen. Beide gezaghebbende ouders dienen wel schriftelijk toestemming te geven voor de intake en behandeling van hun kind (zie toestemmingsformulier).

 

OUDER 1:

Uw gegevens

Achternaam *

Voorletter(s) *

Roepnaam *

Geslacht *
ManVrouw

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

Straatnaam en nummer*

Postcode *

Plaats *

Gemeente *

Telefoon thuis *

Mobiel nummer *

E-mailadres *

Burgerlijkestaat *

BSN *

Nummer identiteitsbewijs *

PaspoortID kaartRijbewijs

Naam huisarts *

Beroep *

Wilt u de tweede ouder ook toevoegen als subcliënt (niet verplicht)?

JaNee

OUDER 2:

Uw gegevens

Achternaam *

Voorletter(s) *

Roepnaam *

Geslacht *

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

Straatnaam en nummer *

Postcode *

Plaats *

Gemeente *

Telefoon thuis *

Mobiel nummer *

E-mailadres *

Burgerlijkestaat *

BSN *

Nummer identiteitsbewijs *

Naam huisarts *

Beroep *

Lees in ons Privacy Statement hoe we met uw gegevens omgaan.