Aanmelden Diabeter jeugd

Wilt u de aanmelding per post opsturen? Download hier het aanmeldingsformulier om uit te printen.

LET OP: 
Voordat u verder gaat heeft u een paar zaken nodig:

  • Getekende toestemmingsverklaring van de gezaghebbende ouder(s). Download hier het
    toestemmingsformulier.
  • Nummer van het identiteitsbewijs van uw kind en uzelf. 
    • Heeft uw kind nog geen identiteitsbewijs, dan kunnen wij u vragen om een uittreksel van de gemeente omdat wij de identiteit moeten controleren.

 

Alle velden met een * zijn verplicht.

    Toestemmingsverklaring uploaden *

    Gegevens kind

    Achternaam *

    Voorletter(s) *

    Roepnaam *

    Geslacht *
    ManVrouw

    Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

    Straatnaam en nummer *

    Postcode *

    Plaats *

    Gemeente *

    Telefoon thuis *

    Mobiel nummer kind

    E-mailadres kind

    School en groep *

    Gebruikt uw zoon/dochter medicatie? *

    Naam huisarts *

    BSN *

    Nummer identiteitsbewijs *

    Heeft uw kind geen identiteitsbewijs? Vul dan ‘0’ in. Het kan zijn dat wij u vragen om een uittreksel van de gemeente omdat wij verplicht zijn de identiteit te controleren.

    PaspoortID kaartUittreksel gemeente

    Wij werken nauw samen met uw verwijzer, Diabeter, voor optimale zorg. Geeft u toestemming voor overleg met de behandelaren van Diabeter? *
    JaNee

    Wij vinden het belangrijk om de huisarts op de hoogte houden van de zorg. Geeft u hiervoor toestemming? *
    JaNee

    Zijn er nog andere hulpverleners betrokken? *
    NeeJa, namelijk:

    Aanmeldingsklacht kort beschreven:

     


    LET OP:

    U als ouder wordt gekoppeld aan het dossier van uw kind. We vragen om in ieder geval van één ouder de gegevens in te vullen. U kunt zelf bepalen of u dit ook voor de andere ouder wilt doen. Beide gezaghebbende ouders dienen wel schriftelijk toestemming te geven voor de intake en behandeling van hun kind (zie toestemmingsformulier).

     

    OUDER 1:

    Uw gegevens

    Achternaam *

    Voorletter(s) *

    Roepnaam *

    Geslacht *
    ManVrouw

    Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

    Straatnaam en nummer*

    Postcode *

    Plaats *

    Gemeente *

    Telefoon thuis *

    Mobiel nummer *

    E-mailadres *

    Burgerlijkestaat *

    BSN *

    Nummer identiteitsbewijs *

    PaspoortID kaartRijbewijs

    Naam huisarts *

    Beroep *

    Wilt u de tweede ouder ook toevoegen als subcliënt (niet verplicht)?

    JaNee

    OUDER 2:

    Uw gegevens

    Achternaam *

    Voorletter(s) *

    Roepnaam *

    Geslacht *

    Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

    Straatnaam en nummer *

    Postcode *

    Plaats *

    Gemeente *

    Telefoon thuis *

    Mobiel nummer *

    E-mailadres *

    Burgerlijkestaat *

    BSN *

    Nummer identiteitsbewijs *

    Naam huisarts *

    Beroep *

    Lees in ons Privacy Statement hoe we met uw gegevens omgaan.