050 - 527 87 43 info@praktijkvanderzwaag.nl

Aanmelden jeugd

Wilt u de aanmelding per post opsturen? Download hier het aanmeldingsformulier om uit te printen.

LET OP: 
Voordat u verder gaat heeft u een paar zaken nodig:

  • Getekende toestemmingsverklaring van de gezaghebbende ouder(s). Download het formulier hier.
  • Als u zelf een verwijsbrief (van de huisarts) heeft ontvangen, scan deze dan in of maak een foto.
  • Nummer van het identiteitsbewijs van uw kind en uzelf. 
    • Heeft uw kind nog geen identiteitsbewijs, dan kunnen wij u vragen om een uittreksel van de gemeente omdat wij de identiteit moeten controleren.

Alle velden met een * zijn verplicht.

Toestemmingsverklaring uploaden *
Als u een verwijsbrief heeft, dan kunt u die hier toevoegen.

Gegevens kind

Achternaam *

Voorletter(s) *

Roepnaam *

Geslacht *
ManVrouw

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

Straatnaam en nummer *

Postcode *

Plaats *

Gemeente *

Telefoon thuis *

Mobiel nummer kind

E-mailadres kind

School en groep *

Gebruikt uw zoon/dochter medicatie? *

Naam huisarts *

BSN *

Nummer identiteitsbewijs *

Heeft uw kind geen identiteitsbewijs? Vul dan ‘0’ in. Het kan zijn dat wij u vragen om een uittreksel van de gemeente omdat wij verplicht zijn de identiteit te controleren.

PaspoortID kaartUittreksel gemeente

Is er al contact met een sociaal/wijkteam? *
NeeJa,namelijk:

Geeft u toestemming om contact op te nemen met deze contactpersoon? *
JaNeeN.V.T

Wilt u dat de huisarts op de hoogte wordt gehouden? *
JaNee

Loopt er elders nog een behandeling voor psychologische klachten? *
NeeWeet ik nietJa,namelijk:

Wanneer er naast uw huisarts een tweede verwijzer of behandelaar is (psycholoog, arts), geeft u toestemming om deze persoon op de hoogte te houden? *
JaNeeN.V.T.

Naam en functie andere verwijzer

Aanmeldingsklacht kort beschreven:

Hoe heeft u de praktijk gevonden? *

Anders, namelijk:

 


LET OP:

Is uw zoon/dochter nog geen 18 jaar? Dan valt de vergoeding van de zorg onder de gemeente. De gemeente waar u als ouder (gezaghebbende) geregistreerd bent, is verantwoordelijk voor de vergoeding en daarnaast zijn wij verplicht om u als 'subclient' toe te voegen aan het dossier van uw kind. Vandaar dat wij ook onderstaande gegevens van u vragen.

 

OUDER 1:

Uw gegevens

Achternaam *

Voorletter(s) *

Roepnaam *

Geslacht *
ManVrouw

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

Straatnaam en nummer*

Postcode *

Plaats *

Gemeente *

Telefoon thuis *

Mobiel nummer *

E-mailadres *

Burgerlijkestaat *

BSN *

Nummer identiteitsbewijs *

PaspoortID kaartRijbewijs

Naam huisarts *

Beroep *

Uw gemeente vergoedt de kosten van de zorg die wij bieden. Hiervoor vragen wij via een beveiligd digitaal portaal (www.vecozo.nl) toestemming aan uw gemeente om te starten met de zorg. De gemeente vraagt hierbij om een aantal gegevens.

Geeft u toestemming aan ons om de volgende gegevens van uzelf en uw kind via het beveiligde portaal aan de gemeente door te geven:
- Naam
- BSN
- Geboortedatum
- Adres, postcode en woonplaats
- Soort hulp (hierbij wordt GEEN inhoudelijke informatie gegeven) en duur van de hulp

JaNee

Wilt u de tweede ouder ook toevoegen als subcliënt (niet verplicht)?

JaNee

OUDER 2:

Uw gegevens

Achternaam *

Voorletter(s) *

Roepnaam *

Geslacht *

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

Straatnaam en nummer *

Postcode *

Plaats *

Gemeente *

Telefoon thuis *

Mobiel nummer *

E-mailadres *

Burgerlijkestaat *

BSN *

Nummer identiteitsbewijs *

Naam huisarts *

Beroep *

Lees in ons Privacy Statement hoe we met uw gegevens omgaan.