Aanmelden volwassenen

Wilt u de aanmelding per post opsturen? Download hier het aanmeldingsformulier om uit te printen.

LET OP:
Voordat u verder gaat heeft u een paar zaken nodig:

Als u zelf een verwijsbrief (van de huisarts) heeft ontvangen, scan deze dan in of maak een foto.
Nummer van het identiteitsbewijs.

Alle velden met een * zijn verplicht.

Verwijsbrief uploaden

Achternaam *

Voorletter(s) *

Roepnaam *

Geslacht *

ManVrouw

Geboortedatum (dd-mm-jj) *

Straatnaam en nummer*

Postcode *

Plaats *

Gemeente *

Telefoon thuis *

Mobiel nummer *

Uw e-mailadres *

Naam huisarts *

Uw beroep *

Zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Naam polis (Bijvoorbeeld: Basis of Restitutie) *

BasisAanvullend

BSN *

Nummer identiteitsbewijs *

PaspoortID kaartRijbewijs

Gebruikt u medicatie? *

Loopt er elders nog een behandeling voor psychologische klachten? *

NeeWeet ik nietJa, namelijk:

Wilt u dat wij naast uw huisarts nog iemand anders (psycholoog, arts)
op de hoogte houden van de behandeling?

Vul dan hier de gegevens in:

Hoe heeft u de praktijk gevonden? *

Anders, namelijk:

Lees in ons Privacy Statement hoe we met uw gegevens omgaan.

Praktijk Van der Zwaag
Vechtstraat 69
9725 CT Groningen
050 - 527 87 43
info@praktijkvanderzwaag.nl